[보험사기 사례]
▣ 사기 유형
의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 수술·진료 비용 안내 명목으로 "실손보험 있어요?" 보험가입 여부를 확인한 후,
"비용은 보험 적용이 되는 도수치료로 처리하게 해드릴게요" 라며
불필요한 성형·피부미용 시술 등을 제안
○ 상담 직원이 " 원하는 성형수술, 미용시술을 80~90% 할인된 가격에 받을 수 있다.
도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는데 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증 발급해드림"이라는 제안에,
도수치료 명목으로 성형수술(코, 쌍커풀 등), 미용시술 등을 받은 25명 적발 → 벌금형(50~350만원) 및 지급 보험금 반환
○ 상담 실장이 "미용시술로 하면 가격이 비싸지만, 도수치료를 받은 것처럼 처리하면 비용 보전 가능"하다는 제안에,
도수치료 명목으로 미용시술(미백, 안티에이징 등)을 받은 10명 적발 → 벌금형(50~100만원) 및 지급 보험금 반환
○ 상담 실장이 "도수치료와 함께 지방분해 주사 등 미용시술을 받으면 합산하여 도수치료를 받은 것처럼 보험금을 받을 수 있게
해주겠다"는 제안에 도수치료 명목으로 미용시술(○○주사, 레이저, 제모 등)을 받은 20명 적발 → 벌금형(200~300만원) 및 지급 보험금 반환
[도수치료 관련 보험사기 소비자 유의사항]
○ 병원 상담실장(브로커 포함) 등이 실손보험 가입 여부를 확인한 후 불필요한 진료, 시술 등을 제안하는 경우
일단 의심하고 신중히 결정
○ "세상에 공짜는 없습니다" 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안은 일단 의심하고 단호하게 거절
- 성형·피부미용 시술임에도 도수치료를 받은 것처럼 관련 서류 발급
- 내원하지 않아도 치료를 받은 것처럼 영수증 등 발급
- 실손보험의 자기부담금(10~20%) 보전을 위해 증액된 금액으로 신용카드 결제 후 동 결제를 취소하고 실제 진료비를 현금으로 납부 유도 등
○ "이 정도는 괜찮겠지", "남들도 다 한다는데"라는 안일한 생각으로 실제 진료사실·금액과 다른 서류로 보험금을 받는 순간
보험사기자로 연루될 수 있음을 명심
* 보험사기죄로 인한 형사처벌 및 지급 받은 보험금을 보험회사에 반환
[소비자 당부사항]
○ 보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 일반 국민들에게 돌아가며, 건강보험 재정에도 악영향을 미침
* 보험사기로 인해 연간 민영보험 6.2조원(가구당 30만원), 국민건강보험 최대 1.2조원의 재정누수가 발생하는 것으로 추정
(`18년 서울대, 보험연구원 연구용영결과)
○ 보험소비자들께서는 보험사기는 반드시 적발된다는 점을 유념하시고
보험사기 의심사례를 알게 된 경우 금융감독원 또는 보험회사 보험사기 신고센터에 적극 제보하시길 당부드림
-보험사기 신고방법-
▶ 금융감독원 『보험사기 신고센터』
① 전화(1332 → 4번 금융범죄 → 4번 보험사기), 팩스(02-3145-8711)
② 우편 (서울 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단)
③ 인터넷 (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기 신고')
▶ 교보생명 홈페이지/모바일 내 보험사기 신고센터
고객센터 > 신고센터 > 보험범죄신고
① 종신보험은 저축성 보험상품이 아닙니다.
○ 종신보험은 본인(피보험자) 사망 시 유족에게 경제적 도움을 주기 위한 보장성 보험이며,
○ 일반적으로 저축성보험과 비교하여 보다 많은 위험보험료(사망 등 보장) 및 사업비(모집인 수수료 등)가
납입보험료에서 공제되므로 저축목적으로 적합하지 아니함
- 특히, 보험료 납입기간이 짧은 단기납 종신보험도 중도 해지시 손해를 볼 수 있음을 유의하여야 함
② 상품설명서에 관한 판매자의 설명을 충분히 요청하여 듣고 주요내용 확인사항을 꼼꼼히 체크하고 가입여부를 결정하여야 합니다.
○ 일부 보험회사는 청약 전 상담단계에는 간단한 보장내용만 설명하고, 가입 의사표시(청약)를 해야 금소법상 설명의무 사항을 설명하는 경우가 있으므로,
- 금융소비자는 상담단계에서부터 보험회사의 설명의무 사항에 대해 충분한 설명을 요청하여 듣고, 이해한 후 금융상품을 선택하여야 함
○ 한편, 핵심상품설명서에는 계약 체결여부에 대한 판단이나 소비자권익보호에 중요한 영향을 줄 수 있는 내용들이 요약되어 있으므로,
- 설계사가 상담과정에서 핵심상품설명서를 주지 않거나 일부 내용만 보여주는 경우,
전체를 달라고 요청하여 그 내용을 확인할 필요가 있음
③ 단기납 종신보험은 단기납 종신보험이 아닌 동일한 보장내용의 종신보험에 비해 보험료가 비쌉니다.
○ 단기납 종신보험은 납입기간이 상대적으로 짧고(5~10년), 단기간에 해지환급률이 100%에 도달할 수 있지만,
단기납이 아닌 동일한 보장내용의 종신보험에 비해 보험료가 비싸므로 유의하여야 함
④ 체증형 종신보험은 사망보험금이 증가하는 만큼 동일한 가입금액의 종신보험에 비해 보험료가 비쌉니다.
○ 체증형 종신보험은 향후 수령할 수 있는 사망보험금이 증가하는 만큼 납부해야 하는 보험료도 증가하며, 중도해지 시 손실이 확대될 수 있음
⑤ 일정기간 사망보장을 받기 위해 보험에 가입하는 경우라면 정기보험 가입도 고려하세요.
○ 일정기간 사망보장을 받기 위해서라면 평생동안 사망을 보장하는 종신보험 대신 보장기간은 짧지만 보험료가 저렴한 정기보험 가입도 고려할 수 있음
⑥ 무·저해지환급형으로 가입하는 경우 중도해지시 해약환급금이 없거나 적을 수 있습니다.
○ 보험료가 저렴한 대신 해약환급금이 없거나 적은 무·저해지환급형 종신보험은 표준형 종신보험보다 보험료는 저렴할 수 있으나,
해지시 해약환급금이 없거나 적을 수 있음
1. 위법계약해지권
○ 금융소비자보호에 관한 법률 제47조에 따라 금융소비자는 금융회사가 법에서 정한
판매원칙을 위반한 경우 계약해지를 요구할 수 있습니다.
○ 신청요건
금융소비자보호법 시행(2021.3.25) 후 체결된 계약으로 5대 판매규제*를 위반하여 금융상품 계약을 체결한 경우,
금융소비자가 위반사항을 안 날로부터 1년 이내 (단, 계약체결일로부터 5년 이내일 것) 신청 가능합니다.
* 5대 판매규제 : 적합성 원칙, 적정성 원칙, 설명의무, 불공정영업행위 금지, 부당권유행위 금지
○ 신청방법
위법계약 해지를 요구하는 경우, 금융상품 명칭과 법 위반 사실이 기재된 위법계약해지요구서 및
위반사항을 증명하는 서류 제출
* 고객PLAZA 및 영업점 방문접수
* 고객센터(1588-1001), FAX(02-721-3842)
* 디지털채널 (홈페이지 및 모바일APP)
* 우편 : 서울 종로구 종로1 소비자보호센터 민원처리 담당자 앞
○ 처리안내
접수일부터 5대 판매규제 위반 여부에 대한 조사 및 검토 후 10일 이내 처리 결과를 서면으로 안내 해드립니다.
* 단, 거절사유가 있는 경우 요구사항을 거절할 수 있습니다.
○ 위법 계약 해지 수용 시 지급 금액
- 소비자에게 환급해야 할 범위
납입 보험료 중에서 해지 시점까지 위험보장, 계약의 체결·유지 관리 등에 대한 비용(위험 보험료+부가 보험료)을
제외한 나머지 금액(책임준비금)을 환급
- 위법계약 해지의 효과는 장래를 향해 발생합니다. 해당 계약은 해지시점 이후 부터 무효가 됨으로
계약체결 후 해지시점까지의 계약에 따른 서비스 제공 과정에서 발생한 비용(대출이자, 펀드 수수료·보수, 투자손실,
위험보험료 등)은 환급시 반환되지 않습니다.
2. 자료열람요구권
○ 금융소비자보호에 관한 법률 제28조에 따라 금융소비자는 금융회사가 법에서 정한 범위내에서
자료열람을 요구할 수 있습니다.
○ 신청요건
금융소비자보호법 시행(2021.3.25) 후 체결된 계약 중 금소법 제36조에 따른 분쟁조정 또는 소송의 수행 등
권리 구제를 위한 목적으로 자료열람을 요구할 수 있습니다.
* 자료열람의 범위 : 금융소비자보호 법령에서 정하고 있는 열람 가능 자료 및 자료 유지기간내 자료
○ 신청방법
자료열람을 요구하는 경우, 열람의 목적과 범위, 열람 방법이 기재된 자료열람요구서를 제출하여야 합니다
(금소법 시행령 제26조 제3항)
* 고객PLAZA 및 영업점 방문접수
* 고객센터(1588-1001), FAX(02-721-3842)
* 디지털채널 (홈페이지 및 모바일APP)
* 우편 : 서울 종로구 종로1 소비자보호센터 민원처리 담당자 앞
○ 열람 허용 여부 검토
자료 열람 수락여부는 6영업일 이내 소비자가 원하는 방법(전화, 우편 등)으로 안내하여 드립니다.
단, 회사는 법규정에 따라 다음의 경우 그 사유를 알려드리고 열람을 제한하거나 거절할 수 있습니다.
* 열람이 거절되는 사유
- 법령에 따라 열람을 제한하거나 거절할 수 있는 경우
- 다른 사람의 생명·신체를 해칠 우려가 있거나 다른 사람의 재산과 그 밖의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우
- 부정경쟁방지 및 영업비밀보호에 관한 법률 제2조 제2호에 따른 영업비밀을 현저히 침해할 우려가 있는 경우
- 개인정보의 공개로 인해 사생활의 비밀 또는 자유를 부당하게 침해할 우려가 있는 경우
- 열람하려는 자료가 열람 목적과 관련이 없다는 사실이 명백한 경우
3. 청약철회권
○ 금융소비자보호에 관한 법률 제46조에 따라 일반금융소비자는 법령에서 정한 기간내에
금융회사에 청약철회를 요청할 수 있습니다.
○ 신청요건
- 보험상품 : 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약한 날로부터 30일 중 먼저 도래한 날까지 신청가능
(전화를 통해 체결된 보험계약 중 보험계약자의 나이가 만65세 이상인 계약은 청약 후 45일 이내 신청가능)
단, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약, 전문금융소비자가 체결한 계약은
청약을 철회할 수 없습니다.
- 투자상품 : 계약서류를 받은 날 또는 계약체결일로부터 7일 이내 신청 가능
- 대출상품 : 계약서류를 받은 날 또는 체약체결일로부터 14일 이내 신청가능
○ 신청방법
* 고객PLAZA 및 영업점 방문 또는 우편 접수
* 고객센터(1588-1001)
* 디지털채널 (홈페이지 및 모바일APP)
※ 보험회사가 청약철회 신청을 접수한 이후(청약철회 신청서 발송일 포함)에는
보험금 지급사유가 발생해도 보험금을 지급하지 않습니다.
▣ 사회초년생(10·20대)은 종신보험 가입 시 다음사항을 숙지하고, 신중하게 가입하여야 함
1. 종신보험은 저축 목적으로는 적합하지 않습니다.
2. 상품설명서에 관한 판매자의 설명을 충분히 듣고 이해한 후에 가입여부를 결정하여야 합니다.
3. 금융상품에 관한 광고 자료는 꼼꼼히 확인하여야 합니다.
■ 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에게 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있습니다.
○ 브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통하여 대규모로 환자를 불법모집하고 있어
보험소비자들이 보험사기에 연루될 위험성이 매우 높습니다.
○ 보험소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조하여 허위서류로 실손의료보험금* 등을 청구하는 경우
보험사기 공범이 되어 함께 형사처벌되는 등 불이익을 받을 수 있습니다.
* 실손의료보험은 환자가 부담하는 의료비(본인부담 급여 및 비급여)를 포괄적으로 보장하는 상품,
실손의료보험 사기는 문제병원 및 브로커가 공모하는 조직형 보험사기 형태로 이뤄지는 경향이 강하며
거짓 진료기록을 기반으로 건보 요양급여 허위청구가 동반되는 경우 공영보험에도 악영향
■ 보험사기 판결로 보는 유의 사항
① 기업형 브로커 조직의 환자유인·알선에 동조하여 금전적 이익을 받으면 안됩니다.
② 다른 환자를 모집해오면 소개비를 주겠다는 잘못된 권유에 절대 응해서는 안됩니다.
③ 실손의료보험에서 보상하지 않는 시술을 받은 후, 보상되는 치료를 받은 것으로 조작하여 보험금을 청구하면 안됩니다.
④ 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 합니다. 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀리면 안됩니다.
※ 보험금 청구시 실제 진료내용과 다른 항목이 있는지 살펴보고, 진료비가 맞는지 확인해야 합니다!
◎ 유니버셜 보험*은 보험계약의 납입·유지 등에 장점이 있지만, 일부 판매과정에서 유니버셜 기능 및 주요내용 등에
대한 정확한 안내가 미흡하여 소비자의 각별한 주의가 필요
* 유니버셜보험 : 보험료 의무 납입기간이 경과된 시점부터 보험료의 납입금액 및 납입시기를 조절할 수 있는 상품으로
중도인출, 납입유예, 추가납입 등의 기능을 포함
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소비자가 유의할 사항 |
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① 유니버셜 보험은 은행의 수시 입출금 상품과 다르며, 중도인출로 인해 보장금액 또는 보험기간이 감소할 수 있습니다. ② 납입유예 지속 시 계약이 해지(실효)될 수 있고, 실효 후 부활 시 일시에 많은 금액을 납부해야 하거나 부활이 불가할 수 있습니다. ③ 추가납입 기능은 저축성 목적이 아닌 경우가 많으며, 추가 납입 시에도 기본보험료보다 낮지만 수수료가 발생할 수 있습니다. ④ 약관상 보험료 납입면제 사유가 되는 경우에도 이전에 대체납입된 보험료 등을 납부해야 불이익 없이 혜택을 받을 수 있습니다 |
보험 가입 전, 가입 시, 가입 후 거래단계별 정보를 알려 드립니다.
동영상 및 만화를 통해 보험을 더 쉽게 이해할 수 있습니다.
금융감독원은 일상생활에 유익한 실용금융정보 200가지를 알기 쉽게 정리한 「금융꿀팁 200선」을 제공하고 있습니다.
금융감독원은 「국민체감 20大 금융관행개혁」의 일환으로 불합리한 금융관행을 찾아 개선해 나가고 있습니다.