보험금 지급심사 절차
- 01. 접수 (고객창구 텔러)
- 02. 현장확인 여부 심사 (지급심사팀 심사당담자)
- 03. 현장확인 (KCA손해사정㈜ 현장확인담당자)
- 04. 지급 여부 심사 (지급심사팀 심사담당자)
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05. 지급 또는 불지급(고객창구 텔러)
- 보험금 지급 여부 결정을 위해 사고현장 조사, 병원방문 조사 등이 필요한 경우 「보험업법」에 따라 공인된 제3자에게 현장확인 업무를 위탁할 수 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조」의 규정에 따라 개인(신용)정보의 제공 및 활용 동의서 제출을 요청할 수 있습니다.
- 보험업 감독규정 중 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」에 따르면, “금융기관은 인가 등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다.”라고 명시하고 있습니다.
- 교보생명이 현장확인 업무를 위탁한 회사는 KCA손해사정(주)입니다.
보험금 청구 시 알아두셔야 할 내용
- 보험금 지급조사 요청에 대한 동의
- 계약자, 피보험자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 교보생명의 서면 조사 요청에 동의해야 합니다.
- 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 교보생명은 보험금과 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
- 보험사 간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)
- 상해ㆍ질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 여러 개 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용해 보험계약별로 보험금을 분할 지급할 수 있습니다.
- 이 경우 접수대행신청서를 작성하면 다른 보험사에 접수 대행이 가능하고, 다른 보험사에 가입된 보험계약은 생명보험협회를 통해 확인하실 수 있습니다.
- 보험금 청구에 대한 결과 안내
- 보험금 지급심사 결과 청구 보험금이 정상 지급되지 않을 수 있으며(보험금 부지급, 해지, 취소, 무효 등), 이 경우 그 사유 및 근거를 안내해 드립니다.
- 보험금 예상 지급기일
- 최종 서류 접수일로부터 3일 이내, 지급 사유 조사나 확인이 필요한 경우는 10일 이내이며, 날짜 계산은 모두 영업일 기준입니다.
- 보험금 지급지연 안내
- 약관에서 정한 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되면 지연 사유와 지급예정일을 안내해 드립니다.
- 지급예정일이 지난 경우 약관 규정에 따라 지연이자를 산정해서 지급합니다.
- 약관상 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 받으실 수 있습니다.
- 의료심사
- 보험수익자와 교보생명이 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 교보생명이 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
- 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정합니다.
- 보험금 지급 사유 판정에 드는 비용은 교보생명이 전액 부담합니다.
- 보험금 등의 소멸시효
- 「상법」 제662조(소멸시효)에 따라 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않을 경우 시효가 소멸됩니다.
- 주소변경 통지
- 표준약관 제10조(주소변경통지)에 따라 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자 포함)는 주소 또는 연락처가 변경되었을 때 지체 없이 이를 교보생명에 알려야 합니다.
- 알리지 않을 경우 교보생명은 현재 고객정보로 등록된 계약자 또는 보험수익자의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 발신 기록이 남는 방법을 이용해 알림사항을 전달하고, 일반적인 배송 완료 시일이 지나면 계약자 또는 보험수익자에게 알림사항이 도달된 것으로 봅니다.
- 손해사정사 선임 안내
- 고객님께서 손해사정을 위해 개별적으로 손해사정사를 선임하실 수 있으며 선임하지 않을 경우 보험사는 「보험업법」에 따라 공인된 손해사정법인에게 사고조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
- 보험계약자 등이 부담하는 경우
- 보험사가 고용 또는 선임한 손해사정사의 사정 결과에 승복하지 못할 때
- 보험계약자 등이 보험사와는 별도로 손해사정사를 선임할 때
- 보험사가 부담하는 경우
- 손해사정이 착수되기 전에 보험계약자 등이 손해사정사 선임 의사를 보험사에 통보하여 동의를 얻은 때
- 보험사가 보험사고를 통보받은 날(제3보험상품의 경우 접수완료일)로부터 7일이 지나도 정당한 사유 없이 손해사정을 착수하지 않은 때
- 손해사정사는 보험금 대리청구, 보험금에 대한 보험사와의 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다.
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손해사정사 선임 동의 기준
- 교보생명은 보험금청구권자가 손해사정사 선임 의사를 표시하고 선임 동의를 요청했을 때, 아래 항목 중 하나에 해당하는 경우 외에는 선임에 동의하는 것을 원칙으로 합니다.
- ① 「보험업법」 제2조제19호에 명시된 전문보험계약자1)의 계약인 경우(단, 전문보험계약자이나 실손의료보험 계약을 포함한 단체보험상품인 경우는 제외)
- ② 화재보험, 해상보험, 자동차보험, 보증보험 등 「보험업법 시행령」 제1조의2 제3항 각호에서 정한 계약2)인 경우
- ③ 실손의료비 외 진단비, 수술비, 후유장해보험금 등 정액보장 보험계약이 함께 청구된 경우
- ④ 보험금 청구 시 제출한 서류만으로 심사가 가능해 조사나 확인이 필요하지 않은 경우
- ⑤ 선임할 손해사정사가 「보험업법 시행규칙」의 신체손해사정사 또는 종합손해사정사 자격을 갖추지 못한 경우(단, 2011년 1월 「보험업법 시행규칙」 개정 전에 등록한 제4종손해사정사는 실손의료보험에 대한 손해사정 자격 있음)
- ⑥ 선임할 손해사정사가 건전한 금융질서를 해칠 소지가 있는 경우
- 보험금 청구일 기준 2년 이내에 「보험업법」 또는 「보험업감독규정」 위반으로 형사처벌을 받았거나 감독기관의 제재를 받은 이력이 있는 경우
- 교보생명을 대상으로 한 보험금 지급 관련 분쟁조정 및 소송 제기에 관여한 이력이 있는 경우
- 「보험업법 시행령」 제99조제3항제2호 및 제3호에서 정한 이해관계가 있는 경우
- ⑦ 손해사정사 적격 여부 판단에 필요한 경영정보를 공시하지 않은 경우
- ⑧ 선임할 손해사정사가 보험연수원, 손해사정사협회 등 「보험업법」에 따라 설립된 단체에서 주관하는 손해사정 관련 보수교육을 이수하지 않은 경우
- ⑨ 교보생명의 ‘위탁손해사정사 평가 기준’에 미달하는 경우
- ⑩ 손해사정사가 요구하는 손해사정 관련 수수료가 교보생명이 정한 손해사정 수수료 기준을 초과하는 경우
- 주1) 국가, 지방자치단체, 대통령령으로 정한 금융기관, 상장법인 등(「보험업법 시행령」 제6조의2 참조)
- 주2) 교보생명에서 판매하지 않는 손해보험 영역
- [참고] 위 ①호 또는 ④호에 의한 동의 거부에 대해서는 모범규준 제7조의 재선임을 요청하지 않고 보험금 지급심사를 진행합니다.
- 교보생명은 보험금청구권자가 손해사정사 선임 의사를 표시하고 선임 동의를 요청했을 때, 아래 항목 중 하나에 해당하는 경우 외에는 선임에 동의하는 것을 원칙으로 합니다.
주요 내용 안내
- 보험금 지급심사 과정에서 추가 서류가 필요한 경우 서류 보완을 요청드릴 수 있습니다.
- 300만원 이하의 보험금 청구(팩스 청구는 100만원 이하)는 서류를 사본으로 제출할 수 있으나, 필요 시 원본을 제출해야 합니다.
- 보험금 지급심사 진행 현황은 교보생명 홈페이지(www.kyobo.co.kr)에서 조회하실 수 있습니다.
- 보험금 청구 시 문자메시지 수신에 동의하시면 지급금 안내, 보험금 지급 처리 현황 등 각종 정보를 휴대폰으로 받아보실 수 있습니다.
- 보험금 청구서류 제출 시 수익자 계좌정보 제공에 동의하시면 지급 결정 후 보험금을 즉시 받으실 수 있습니다.
- 교보생명이 아닌 다른 보험사에서 가입하신 보험계약은 보험협회에서 조회하실 수 있습니다.
- 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 법률 및 약관 규정에 따라 보험금 청구 건이 상실되며, 이에 대한 법적책임을 물을 수 있습니다.
- 교보생명은 보험금청구권자가 요청하는 경우 고용한 손해사정사가 작성ㆍ제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부해 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 보험금이 즉시 지급된 경우에는 손해사정서를 작성하지 않을 수 있습니다.
- 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.
- 분쟁의 조정
- 보험금의 청구와 관련해 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자(또는 기타 이해관계인)와 교보생명은 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
- 교보생명의 보험금 지급 거절 및 보험금 결정금액에 동의하지 않으면 상담 신청 또는 이의를 제기하실 수 있습니다.
- 보험사기행위 발견 시 금감원(1332) 또는 당사 보험사기 신고센터(080-987-0080)로 적극 신고하시기 바라며, 적발시 적발금액에 따라 포상금(최대 10억)을 드립니다.
- 상담 신청 및 이의 제기 방법
- 전화: 보험금 심사담당자 또는 교보생명 보험금 전용 상담센터(1588-1810)
- 인터넷: 교보생명 홈페이지(www.kyobo.co.kr) [고객센터 > 칭찬/제안/민원 > 전자민원접수] 메뉴 이용
- 우편: (03154) 서울시 종로구 종로 1(종로1가) 교보생명 지급심사팀 민원담당자