보험금 신청안내-교보생명

• 약관에서 정한 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되면 지연 사유와 지급예정일을 안내해 드립니다.
• 지급예정일이 지난 경우 약관 규정에 따라 지연이자를 산정해서 지급합니다.
• 약관상 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 받으실 수 있습니다.
• 가지급금제도
  • - 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따를 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험금을 받는자(수익자)의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급할 수 있습니다.
  • - 추가적인 조사가 이루어 지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급할 수 있습니다.

• 보험수익자와 교보생명이 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 교보생명이 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
• 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정합니다.
• 보험금 지급 사유 판정에 드는 비용은 교보생명이 전액 부담합니다.

• 「상법」 제662조(소멸시효)에 따라 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해약환급금청구권, 계약자적립액반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않을 경우 시효가 소멸됩니다.

• 표준약관 제10조(주소변경통지)에 따라 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자 포함)는 주소 또는 연락처가 변경되었을 때 지체 없이 이를 교보생명에 알려야 합니다.
• 알리지 않을 경우 교보생명은 현재 고객정보로 등록된 계약자 또는 보험수익자의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 발신 기록이 남는 방법을 이용해 알림사항을 전달하고, 일반적인 배송 완료 시일이 지나면 계약자 또는 보험수익자에게 알림사항이 도달된 것으로 봅니다.

• 고객님께서 손해사정을 위해 개별적으로 손해사정사를 선임하실 수 있으며 선임하지 않을 경우 보험사는 「보험업법」에 따라 공인된 손해사정법인에게 사고조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
• 보험계약자 등이 부담하는 경우
  • 보험사가 고용 또는 선임한 손해사정사의 사정 결과에 승복하지 못할 때
  • 보험계약자 등이 보험사와는 별도로 손해사정사를 선임할 때
• 보험사가 부담하는 경우
  • 손해사정이 착수되기 전에 보험계약자 등이 손해사정사 선임 의사를 보험사에 통보하여 동의를 얻은 때
  • 보험사가 보험사고를 통보받은 날(제3보험상품의 경우 접수완료일)로부터 7일이 지나도 정당한 사유 없이 손해사정을 착수하지 않은 때

• 손해사정사는 보험금 대리청구, 보험금에 대한 보험사와의 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다.

• ① 「보험업법」 제2조제19호에 명시된 전문보험계약자1)의 계약인 경우(단, 전문보험계약자이나 실손의료보험 계약을 포함한 단체보험상품인 경우는 제외)
• ② 화재보험, 해상보험, 자동차보험, 보증보험 등 「보험업법 시행령」 제1조의2 제3항 각호에서 정한 계약2)인 경우
• ③ 실손의료비 외 진단비, 수술비, 후유장해보험금 등 정액보장 보험계약이 함께 청구된 경우
• ④ 보험금 청구 시 제출한 서류만으로 심사가 가능해 조사나 확인이 필요하지 않은 경우
• ⑤ 선임할 손해사정사가 「보험업법 시행규칙」의 신체손해사정사 또는 종합손해사정사 자격을 갖추지 못한 경우(단, 2011년 1월 「보험업법 시행규칙」 개정 전에 등록한 제4종손해사정사는 실손의료보험에 대한 손해사정 자격 있음)
• ⑥ 선임할 손해사정사가 건전한 금융질서를 해칠 소지가 있는 경우
  • 보험금 청구일 기준 2년 이내에 「보험업법」 또는 「보험업감독규정」 위반으로 형사처벌을 받았거나 감독기관의 제재를 받은 이력이 있는 경우
  • 교보생명을 대상으로 한 보험금 지급 관련 분쟁조정 및 소송 제기에 관여한 이력이 있는 경우
  • 「보험업법 시행령」 제99조제3항제2호 및 제3호에서 정한 이해관계가 있는 경우
• ⑦ 손해사정사 적격 여부 판단에 필요한 경영정보를 공시하지 않은 경우
• ⑧ 선임할 손해사정사가 보험연수원, 손해사정사협회 등 「보험업법」에 따라 설립된 단체에서 주관하는 손해사정 관련 보수교육을 이수하지 않은 경우
• ⑨ 교보생명의 ‘위탁손해사정사 평가 기준’에 미달하는 경우
• ⑩ 손해사정사가 요구하는 손해사정 관련 수수료가 교보생명이 정한 손해사정 수수료 기준을 초과하는 경우

• 주1) 국가, 지방자치단체, 대통령령으로 정한 금융기관, 상장법인 등(「보험업법 시행령」 제6조의2 참조)
• 주2) 교보생명에서 판매하지 않는 손해보험 영역

• 보험금 지급심사 과정에서 추가 서류가 필요한 경우 서류 보완을 요청드릴 수 있습니다.
• 500만원 이하의 보험금 청구는 서류를 사본으로 제출할 수 있으나, 필요 시 원본을 제출해야합니다.
  • 원본발급 절차에 동의 시, 사본 서류로 1천만원까지 보험금 청구가 가능합니다
  • 원본발급 절차: 청구서류 한도 초과 시, 고객의 모바일 동의를 통해 KCA손해사정사원이 병원에 방문하여 원본 서류를 발급하는 절차
  • 담당자 유선안내→ 모바일 동의(고객)→ 담당자 병원방문/원본발급
• 보험금 지급심사 진행 현황은 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com)에서 조회하실 수 있습니다.
• 보험금 청구 시 문자메시지 수신에 동의하시면 지급금 안내, 보험금 지급 처리 현황 등 각종 정보를 휴대폰으로 받아보실 수 있습니다.
• 보험금 청구서류 제출 시 수익자 계좌정보 제공에 동의하시면 지급 결정 후 보험금을 즉시 받으실 수 있습니다.
• 교보생명이 아닌 다른 보험사에서 가입하신 보험계약은 보험협회에서 조회하실 수 있습니다.
• 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 법률 및 약관 규정에 따라 보험금 청구 건이 상실되며, 이에 대한 법적책임을 물을 수 있습니다.
• 교보생명은 보험금청구권자가 요청하는 경우 고용한 손해사정사가 작성ㆍ제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부해 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 보험금이 즉시 지급된 경우에는 손해사정서를 작성하지 않을 수 있습니다.
• 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.
• 분쟁의 조정
  • 보험금의 청구와 관련해 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자(또는 기타 이해관계인)와 교보생명은 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
  • 교보생명의 보험금 지급 거절 및 보험금 결정금액에 동의하지 않으면 상담 신청 또는 이의를 제기하실 수 있습니다.

상담 신청 및 이의 제기 방법

• 전화: 보험금 심사담당자 또는 교보생명 보험금 전용 상담센터(1588-1810)
• 인터넷: 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com) [고객센터 > 칭찬/제안/민원 > 전자민원접수] 메뉴 이용
• 우편: (03154) 서울시 종로구 종로 1(종로1가) 교보생명 지급심사팀 민원담당자