교보생명

• 약관에서 정한 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되면 지연 사유와 지급예정일을 안내해 드립니다.
• 지급예정일이 지난 경우 약관 규정에 따라 지연이자를 산정해서 지급합니다.
• 약관상 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 받으실 수 있습니다.
• 가지급금제도
  • - 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따를 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험금을 받는자(수익자)의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급할 수 있습니다.
  • - 추가적인 조사가 이루어 지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급할 수 있습니다.

• 보험수익자와 교보생명이 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 교보생명이 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
• 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정합니다.
• 보험금 지급 사유 판정에 드는 비용은 교보생명이 전액 부담합니다.

• 「상법」 제662조(소멸시효)에 따라 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해약환급금청구권, 계약자적립액반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않을 경우 시효가 소멸됩니다.

• 표준약관 제10조(주소변경통지)에 따라 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자 포함)는 주소 또는 연락처가 변경되었을 때 지체 없이 이를 교보생명에 알려야 합니다.
• 알리지 않을 경우 교보생명은 현재 고객정보로 등록된 계약자 또는 보험수익자의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 발신 기록이 남는 방법을 이용해 알림사항을 전달하고, 일반적인 배송 완료 시일이 지나면 계약자 또는 보험수익자에게 알림사항이 도달된 것으로 봅니다.

• 고객님은 보험업법 및 보험업감독규정에 따라 별도의 손해사정사를 직접 선임하여 손해사정 업무 위임이 가능하며 따로 손해사정사를 선임하지 않은 경우 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁 계약이 체결된 손해사정업자가 손해사정업무를 진행합니다.
• 선임대상 및 요건
  • 손해사정 업무가 필요한 경우 고객님은 아래의 선임 표준동의기준을 만족하는 독립 손해사정사를 선임하고 보험회사가 그 선임비용을 부담할 수 있으며(단, 필요시 10영업일 이내까지 결정가능하나 3영업일이 초과되는 기간은 표준약관상 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 해당), 고객님이 선임한 독립 손해사정사는 손해사정 표준업무기준과 보험회사가 제시하는 손해사정서 보정기준에 부합하도록 업무를 처리해야합니다.
  • 손해사정사 요건 : 보험업법에 따라 적법하게 등록한 자, 보험업법에 따른 교육을 이수, 보험업감독규정에 따른 손해배상보장예탁금을 예탁하거나 인허가 보증보험에 가입
• 보험계약자 등 부담
  • 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때
  • 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임할 때
• 보험회사 부담
  • 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때
  • 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 않은 때

• 손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대한 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다.

• ① 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험 관련 법규(보험업법·시행령·시행규칙·감독규정 등)를 위반한 사실과 관련하여 감독당국으로부터 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
• ② 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험사기방지특별법, 형법, 변호사법, 개인정보·신용정보 관련 법규를 위반한 사실과 관련하여 사법기관 또는 감독당국으로부터 처벌 또는 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
• ③ 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 감독규정 제9-16조제5항에 따라 보험회사가 보수를 부담한 계약과 관련하여 보험계약자 등에게 추가적인 보수를 요구하거나 이를 수취한 사실이 확인된 경우
• ④ 해당 손해사정사에 대하여 보험사기 인지 보고가 되어 조사가 개시되었거나 수사기관에서 수사절차가 진행 중인 경우
• ⑤ 손해사정사가 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해·중재·합의 등 업무를 수행하기로 약속한 사실 또는 수행 중인 사실이 확인되는 경우
  • (예시) 변호사법 제109조에서 금지하는 비변호사의 법률사무(화해·중재 등), 보험업감독규정 제9-14조에 따른 금지행위(보험금에 대한 합의·절충) 등
• ⑥ 보험회사가 선임 동의 여부를 판단하기 위해 손해사정사에게 평가를 위한 자료제공을 요청하였으나 손해사정사가 선임 동의 기한까지 자료를 제공하지 않는 경우
• ⑦ 손해사정사가 제7조제4항에 따른 보수에 대해 동의하지 않은 경우
  • 손해사정 대상이란? 실제 손해액을 보상하는 제3보험상품 및 손해보험상품에 대한 보험금 청구건을 말함

• 보험금 지급심사 과정에서 추가 서류가 필요한 경우 서류 보완을 요청드릴 수 있습니다.
• 500만원 이하의 보험금 청구는 서류를 사본으로 제출할 수 있으나, 필요 시 원본을 제출해야합니다.
  • 원본발급 절차에 동의 시, 사본 서류로 1천만원까지 보험금 청구가 가능합니다
  • 원본발급 절차: 청구서류 한도 초과 시, 고객의 모바일 동의를 통해 KCA손해사정사원이 병원에 방문하여 원본 서류를 발급하는 절차
  • 담당자 유선안내→ 모바일 동의(고객)→ 담당자 병원방문/원본발급
• 보험금 지급심사 진행 현황은 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com)에서 조회하실 수 있습니다.
• 보험금 청구 시 문자메시지 수신에 동의하시면 지급금 안내, 보험금 지급 처리 현황 등 각종 정보를 휴대폰으로 받아보실 수 있습니다.
• 보험금 청구서류 제출 시 수익자 계좌정보 제공에 동의하시면 지급 결정 후 보험금을 즉시 받으실 수 있습니다.
• 교보생명이 아닌 다른 보험사에서 가입하신 보험계약은 보험협회에서 조회하실 수 있습니다.
• 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 법률 및 약관 규정에 따라 보험금 청구 건이 상실되며, 이에 대한 법적책임을 물을 수 있습니다.
• 교보생명은 보험금청구권자가 요청하는 경우 고용한 손해사정사가 작성ㆍ제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부해 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 보험금이 즉시 지급된 경우에는 손해사정서를 작성하지 않을 수 있습니다.
• 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.
• 분쟁의 조정
  • 보험금의 청구와 관련해 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자(또는 기타 이해관계인)와 교보생명은 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
  • 교보생명의 보험금 지급 거절 및 보험금 결정금액에 동의하지 않으면 상담 신청 또는 이의를 제기하실 수 있습니다.
• 보험사기행위 발견 시 금감원(1332) 또는 당사 보험사기 신고센터(홈페이지, 모바일앱)로 적극 신고하시기 바라며, 적발시 적발금액에 따라 포상금(최대 20억)을 드립니다.

상담 신청 및 이의 제기 방법

• 전화: 보험금 심사담당자 또는 교보생명 보험금 전용 상담센터(1588-1810)
• 인터넷: 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com) [고객센터 > 칭찬/제안/민원 > 전자민원접수] 메뉴 이용
• 우편: (03154) 서울시 종로구 종로 1(종로1가) 교보생명 지급심사팀 민원담당자