보험금 청구안내

다양한 보험금 청구방법, 알기 쉽게 안내해 드릴게요.

보험금 지급심사 절차

  • 01. 접수 (고객창구 텔러)
  • 02. 현장확인 여부 심사 (지급심사팀 심사당담자)
  • 03. 현장확인 (KCA손해사정㈜ 현장확인담당자)
  • 04. 지급 여부 심사 (지급심사팀 심사담당자)
  • 05. 지급 또는 불지급
    (고객창구 텔러)
꼭 알아두세요
  • 보험금 지급 여부 결정을 위해 사고 현장 조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 「보험업법」에 따라 공동된 제3자에게 현장확인 업무를 위탁할 수 있습니다.
  • 현장확인 위탁 업무를 위해 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 개인(신용)정보의 제공 및 활용 동의서를 고객님에게 요구할 수 있습니다.
  • 「보험업감독규정」 중 ‘금융기관의업무위탁등에관한규정’에 의하면, ‘금융기관은 인가 등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다.’라고 명시하고 있습니다.
  • 교보생명이 현장확인 업무를 위탁한 회사는 KCA손해사정㈜입니다.
필요한 서류를 다운로드 할 수 있는 메뉴로 이동합니다.
  • 공통 서류

    보험금 청구서류

    공통

    • 보험금 청구서(보험금 청구를 위한 상세 동의서 포함)
    • 청구인 신분증 사본

    추가서류(필요 시)

    • 가족관계 확인 필요 시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등): 가족관계 확인 서류
      예) 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등
      단, 자녀의 경우 계약사항 내에 자녀 등록 시 가족관계확인서류 생략
    • 대리인 청구 시: 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
      단, 계약당사자(계약자, 피보험자, 청구사유별 수익자)는 청구인 신분증으로 같음, 계약당사자의 직계가족은 가족관계확인서류로 갈음

    보험금 청구 시 필요서류

    본인

    • 보험증권
    • 실명확인증표(주민등록증, 운전면허증, 여권)
      • 외국인의 경우 여권, 외국인등록증, 금융감독원발행 투자신분증

    대리인

    • 보험증권
    • 수령권자의 위임장(본인서명사실확인서에 서명 또는 인감도장 날인)
    • 인감증명서 또는 본인서명사실확인서
    • 가족관계확인서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서)
    • 대리인의 실명확인증표
      • 대리인은 직계존비속 및 배우자에 한함.
    • 생존 시 지급되는 보험금의 경우 주(종)피보험자의 생존여부확인서류(기본증명서 또는 주민등록등본 등)
      • 피보험자 생존 여부 및 대리인 수령 시 가족관계확인서류는 발급일로부터 1개월 이내
      • 내방한 본인(실명확인증표 지참)의 생존여부확인서류는 생략 가능
    • 배우자 또는 직계존비속 수령 시 500만원 이하인 경우 위임장 및 본인서명사실확인서, 인감증명서 생략 가능(해약, 중도인출, 보험계약대출의 지급 사유는 제외)
    • 수령권자가 미성년인 경우 콜센터로 별도 서류 문의
      • 위 서류 외에 청구사유별로 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
  • 개인(신용)정보 처리 동의서 작성

    보험금 신청서 및 보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리 동의서 작성

    • 회사가 고객의 개인(신용)정보를 수집ㆍ이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조에 따라 동의를 얻어야 하고, 생명보험협회, 손해보험협회, 보험개발원 등 신용정보집중기관으로부터 고객의 신용정보를 조회하고자 하는 경우는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조2항에 따라 동의를 얻어야 하며, 고객으로부터 취득한 개인(신용)정보를 제3자에게 제공할 경우에는 「개인정보보호법」 제17조 및 제22조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 고객의 사전 동의를 얻어야 합니다.
    • 또한, 고객의 민감정보 및 고유식별정보를 처리(수집ㆍ이용, 제공 등)하기 위해서는 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 의하여 위의 개인(신용)정보에 대한 각 동의와 별도의 동의를 얻어야 합니다. 고객님께서 청구하신 보험금을 신속하고 정확하게 처리하기 위하여 보험금 신청서와 개인(신용)정보 수집ㆍ이용 제공 조회 동의서 내용을 숙지하시고 직접 작성하여 주시기 바랍니다.
    청구방법 및 작성방법 상세
    청구방법 작성방법
    • 계약당사자 청구
    • 계약당사자의 직계가족 대리 청구
    • FP 대리 청구
    계약당사자 작성 후 서명 또는 인감 날인
    • 동의서 작성 시 피보험자 동의 필수
    임의 대리인 청구 계약당사자 작성 후 인감 날인
    • 임의대리인 청구 시 인감 날인 필수
  • 재해사실 확인서류
    • 약관에서 말하는 ‘재해’는 우발적인 외래 사고입니다.
    • 재해사고로 인한 보험금을 청구할 때는 청구 사유를 객관적으로 확인하기 위해 재해사고 종류별 확인서류를 제출하셔야 합니다.
    재해사실 확인서류의 제출
    재해사고종류 확인서류
    교통사고 공공기관(경찰서, 소방서 등)·손해보험사·공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
    산업재해 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
    군인재해사고 공무상병인증서
    의료사고 등 법원분쟁 법원판결문
    기타 재해사고 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
    확인서류 발급불가 재해사고 병원 초진 차트 등 재해사고 증명서류, 보험금 청구서상 재해사고 내용 기재
꼭 알아두세요
  • 보험금 지급심사 과정에서 추가 서류가 필요한 경우 서류 보완을 요청드릴 수 있습니다.
  • 현장확인 대상 건의 보험금 지급심사 진행 현황은 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com)에서 조회하실 수 있습니다.
  • 보험금 청구 시 문자메시지 수신에 동의하시면 지급금 안내, 보험금 지급 처리 현황 등 각종 정보를 휴대폰으로 받아보실 수 있습니다.
  • 교보생명이 아닌 다른 보험사에서 가입하신 보험계약은 보험협회에서 조회하실 수 있습니다.
  • 교보생명의 보험금 지급 거절 및 보험금 결정금액에 동의하지 않으면 상담 신청 또는 이의 제기를 하실 수 있습니다.

상담 신청 및 이의 제기 방법

  • 보험금 지급조사 요청에 대한 동의
    • 계약자, 피보험자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 교보생명의 서면 조사 요청에 동의해야 합니다.
    • 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 교보생명은 보험금과 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
  • 보험사 간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)
    • 상해ㆍ질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 여러 개 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용해 보험계약별로 보험금을 분할 지급할 수 있습니다.
    • 이 경우 접수대행신청서를 작성하면 다른 보험사에 접수 대행이 가능하고, 다른 보험사에 가입된 보험계약은 생명보험협회를 통해 확인하실 수 있습니다.
  • 보험금 청구에 대한 결과 안내
    보험금 지급심사 결과 청구 보험금이 정상 지급되지 않을 수 있으며(보험금 부지급, 해지, 취소, 무효 등), 이 경우 그 사유 및 근거를 안내해 드립니다.
  • 보험금 예상 지급일
    최종 서류 접수일로부터 3일 이내, 지급 사유 조사나 확인이 필요한 경우는 10일 이내이며, 날짜 계산은 모두 영업일 기준입니다.
  • 보험금 지급 지연 안내
    • 약관에서 정한 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되면 지연 사유와 지급예정일을 안내해 드립니다.
    • 지급예정일이 지난 경우 약관 규정에 따라 지연이자를 산정해서 지급합니다.
    • 약관상 지급기일 안에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 받으실 수 있습니다.
  • 의료 심사
    • 보험수익자와 교보생명이 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 교보생명이 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
    • 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정합니다.
    • 보험금 지급 사유 판정에 드는 비용은 교보생명이 전액 부담합니다.
  • 보험금 등의 소멸시효
    • 「상법」 제662조(소멸시효)에 따라 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않을 경우 시효가 소멸됩니다.
  • 주소변경 통지
    • 표준약관 제10조(주소변경통지)에 따라 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자 포함)는 주소 또는 연락처가 변경되었을 때 지체 없이 이를 교보생명에 알려야 합니다.
    • 알리지 않을 경우 교보생명은 현재 고객정보로 등록된 계약자 또는 보험수익자의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 발신 기록이 남는 방법을 이용해 알림사항을 전달하고, 일반적인 배송 완료 시일이 지나면 계약자 또는 보험수익자에게 알림사항이 도달된 것으로 봅니다.
  • 손해사정사 선임 안내
    • 고객님께서 손해사정을 위해 개별적으로 손해사정사를 선임하실 수 있으며 선임하지 않을 경우 보험사는 「보험업법」에 따라 공인된 손해사정법인에게 사고조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
    • 보험계약자 등이 부담하는 경우
      • 보험사가 고용 또는 선임한 손해사정사의 사정 결과에 승복하지 못할 때
      • 보험계약자 등이 보험사와는 별도로 손해사정사를 선임할 때
    • 보험사가 부담하는 경우
      • 손해사정이 착수되기 전에 보험계약자 등이 손해사정사 선임 의사를 보험사에 통보하여 동의를 얻은 때
      • 보험사가 보험사고를 통보받은 날(제3보험상품의 경우 접수완료일)로부터 7일이 지나도 정당한 사유 없이 손해사정을 착수하지 않은 때
    • 손해사정사는 보험금 대리청구, 보험금에 대한 보험사와의 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다.
  • 손해사정사 선임 동의 기준
    교보생명은 보험금청구권자가 손해사정사 선임 의사를 표시하고 선임 동의를 요청했을 때, 아래 항목 중 하나에 해당하는 경우 외에는 선임에 동의하는 것을 원칙으로 합니다.
    • 「보험업법」 제2조제19호에 명시된 전문보험계약자1)의 계약인 경우(단, 전문보험계약자이나 실손의료보험 계약을 포함한 단체보험상품인 경우는 제외)
    • 화재보험, 해상보험, 자동차보험, 보증보험 등 「보험업법 시행령」 제1조의2 제3항 각호에서 정한 계약2)인 경우
    • 실손의료비 외 진단비, 수술비, 후유장해보험금 등 정액보장 보험계약이 함께 청구된 경우
    • 보험금 청구 시 제출한 서류만으로 심사가 가능해 조사나 확인이 필요하지 않은 경우
    • 선임할 손해사정사가 「보험업법 시행규칙」의 신체손해사정사 또는 종합손해사정사 자격을 갖추지 못한 경우(단, 2011년 1월 「보험업법 시행규칙」 개정 전에 등록한 제4종손해사정사는 실손의료보험에 대한 손해사정 자격 있음)
    • 선임할 손해사정사가 건전한 금융질서를 해칠 소지가 있는 경우
      • 보험금 청구일 기준 2년 이내에 「보험업법」 또는 「보험업감독규정」 위반으로 형사처벌을 받았거나 감독기관의 제재를 받은 이력이 있는 경우
      • 교보생명을 대상으로 한 보험금 지급 관련 분쟁조정 및 소송 제기에 관여한 이력이 있는 경우
      • 「보험업법 시행령」 제99조제3항제2호 및 제3호에서 정한 이해관계가 있는 경우
    • 손해사정사 적격 여부 판단에 필요한 경영정보를 공시하지 않은 경우
    • 선임할 손해사정사가 보험연수원, 손해사정사협회 등 「보험업법」에 따라 설립된 단체에서 주관하는 손해사정 관련 보수교육을 이수하지 않은 경우
    • 교보생명의 ‘위탁손해사정사 평가 기준’에 미달하는 경우
    • 손해사정사가 요구하는 손해사정 관련 수수료가 교보생명이 정한 손해사정 수수료 기준을 초과하는 경우
    • 주1) 국가, 지방자치단체, 대통령령으로 정한 금융기관, 상장법인 등(「보험업법 시행령」 제6조의2 참조)
    • 주2) 교보생명에서 판매하지 않는 손해보험 영역
    [참고]
    호 또는 호에 의한 동의 거부에 대해서는 모범규준 제7조의 재선임을 요청하지 않고 보험금 지급심사를 진행합니다.
  • 주요 안내
    • 보험금 지급심사 과정에서 추가 서류가 필요한 경우 서류 보완을 요청드릴 수 있습니다.
    • 300만원 이하의 보험금 청구(팩스 청구는 100만원 이하)는 서류를 사본으로 제출할 수 있으나, 필요 시 원본을 제출해야 합니다.
    • 보험금 지급심사 진행 현황은 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com)에서 조회하실 수 있습니다.
    • 보험금 청구 시 문자메시지 수신에 동의하시면 지급금 안내, 보험금 지급 처리 현황 등 각종 정보를 휴대폰으로 받아보실 수 있습니다.
    • 보험금 청구서류 제출 시 수익자 계좌정보 제공에 동의하시면 지급 결정 후 보험금을 즉시 받으실 수 있습니다.
    • 교보생명이 아닌 다른 보험사에서 가입하신 보험계약은 보험협회에서 조회하실 수 있습니다.
    • 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 법률 및 약관 규정에 따라 보험금 청구 건이 상실되며, 이에 대한 법적책임을 물을 수 있습니다.
    • 교보생명은 보험금청구권자가 요청하는 경우 고용한 손해사정사가 작성ㆍ제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부해 드립니다. 단, 보험사고로 인한 손해가 경미하고 보험사고 발생 후 보험금이 즉시 지급된 경우에는 손해사정서를 작성하지 않을 수 있습니다.
    • 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.
    • 분쟁의 조정
      • 보험금의 청구와 관련해 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자(또는 기타 이해관계인)와 교보생명은 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
      • 교보생명의 보험금 지급 거절 및 보험금 결정금액에 동의하지 않으면 상담 신청 또는 이의를 제기하실 수 있습니다.

    상담 신청 및 이의 제기 방법

    • 전화: 보험금 심사담당자 또는 교보생명 보험금 전용 상담센터(1588-1810)
    • 인터넷: 교보생명 홈페이지(www.kyobo.com) [고객센터 > 칭찬/제안/민원 > 전자민원접수] 메뉴 이용
    • 우편: (03154) 서울시 종로구 종로 1(종로1가) 교보생명 지급심사팀 민원담당자

기본서류

사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본

단, 사본은 원본대조필 후 피보험자의 사망 사실이 기재된 기본 증명서 첨부

기본증명서 외 사망 사실이 기재된 호적·제적등본, (폐쇄) 가족관계증명서 등

추가서류

보험수익자가 지정되지 않은 경우

  • 상속관계 확인서류: 가족관계증명서, 혼인증명서 등
  • 상속인이 다수인 경우: 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

종피보험자(배우자, 자녀) 사망 시

주피보험자와의 가족관계 확인서류: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등

재해사망 시

재해 입증서류(공통 서류 참조)

암사망 시

진단서 및 진단사실 확인서류: 조직검사결과지 또는 CT/MRI 판독지, 골수검사지(백혈병)

기본서류

후유장해진단서 또는 일반진단서

콜센터 또는 고객PLAZA 상담 후 발급

후유장해진단서

  • 후유장해진단서상 팔, 다리, 척추 등 관절장해인 경우 AMA 방식에 따른 운동 범위 반드시 기재
  • 관절 외 신체 부위 장해는 해당 보험 판매시기별 약관 기준에 따라 작성(신체부위별 장해 판정 기준은 가입시기별로 다른 부분이 있으니, 해당 보험 약관의 장해등급분류표 및 장해등급분류해설 참조)
    • 예) 시력장해는 교정시력, 청력장해는 데시벨(청력검사 단위), 추간판장해(1999년 2월 이후 판매 상품)는 운동 범위에 따른 운동장해가 아닌 수술 여부 및 후유신경증상 정도, 중추신경계 및 흉복부장기 장해는 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 정도, 절단장해는 절단 부위를 구체적으로 기재
  • 장해진단서에는 장해 상태를 명시하고, 2005년 4월 1일 이후 계약은 장해지급률 적용

일반진단서(대체 가능한 경우)

  • 만성신부전: 최초 혈액투석일 및 환자 상태 기재
  • 사지절단: 절단 부위 및 환자 상태 기재, 엑스레이 필름 첨부
  • 인공관절치환술: 수술명 및 수술일 기재
  • 비장/신장 적출: 적출수술일 기재

추가서류

종피보험자(배우자, 자녀) 장해 시

주피보험자와의 가족관계 확인서류: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등

재해장해 시

재해 입증서류(공통 서류 참조)

기본서류

진단서

인적사항(이름, 주민등록번호), 진단명, 진단일, 병명코드, 병원 직인 필수 기재

진단사실 확인서류

  • 암: 병리조직검사결과지
    • 단, 간암, 폐암, 췌장암은 조직검사를 하지 못한 경우에 한해 CT 또는 MRI 판독지로 대체 가능
  • 백혈병: 골수검사결과지
  • 뇌졸중: CT 또는 MRI 판독지
  • 급성심근경색증: 관상동맥조영술결과지, 심근효소결과지, 심전도검사결과지
  • 그 밖에 검사결과지: 심초음파 등

추가서류

종피보험자(배우자, 자녀) 진단 시

주피보험자와의 가족관계 확인서류: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등

기본서류

진단서

진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명과 입원기간이 포함된 진료확인서(정액보험금은 금액 제한 없음)

입퇴원확인서

단, 진단서에 입원기간이 포함된 경우, 실손의료보험금 청구 시는 제외

추가서류

실손의료보험, 응급실내원특약인 경우

  • 진료비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서

기본서류

진단명, 통원일자 및 기간이 포함된 서류

진단서, 통원확인서, 처방전(통원일자별), 진료확인서, 소견서, 진료차트 등

추가서류

실손의료보험, 응급실내원특약인 경우

  • 진료비계산서(영수증), 약제비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서
    • 단, 2017년 4월 1일 이후의 실손의료보험 계약이 없고
      (비례보상 대상인 다른 보험사 계약 포함), 비급여 5만원 이하 청구 시 진료비세부내역서 생략 가능

기본서류

  • 치아치료확인서(교보생명 양식) 또는 치과치료진단서(소견서), 치과진료기록 사본
    (치아번호, 치아치료 종류, 치아 진단확정일 및 치료종료일 기재 필수)

골절

진단명이 포함된 서류

진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서 등

수술

진단명, 수술명, 수술일이 포함된 서류

진단서, 수술확인서 등

기본서류

  • 입원 : 진단서, 진료비계산서(영수증), 진료비세부내역서
  • 통원 : 진단서·통원확인서·소견서·처방전 中 택1, 통원일자별 진료비계산서, 통원일자별 진료비세부내역서
  • 처방 : 처방전(질병코드기재), 일자별 수납내역(약국 영수증)

서류 간소화 청구대상

실손의료비 보험금 또는 정액 통원 보험금 청구 시 합산 청구 금액이 10만원 이하인 경우 진단병명 확인 서류(진단서, 통원확인서 등) 생략가능

  • 제외대상 : 산부인과·항문외과·비뇨기과·피부과 치료시, 치료내용 확인이 필요한 경우, 반복 청구하는 경우
    • 17.4.1. 이전 실손통원 계약인 경우 진료비세부내역서 생략가능
  • 제외 대상 : 비급여 5만원 이상 청구시, 타사 실손계약 17.4.1. 이후 가입자

실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정

보험회사는 실손의료보험 가입자의 정당한 보험금 청구에 대하여 약관에서 정한 기일 이내에 지체없이 보험금을 지급합니다.
다만, 보험금 청구내용 등이 다음 각 호에 해당되는 경우로서 보험회사가 질병 항목 등 세부 항목별 조사 대상 선정기준을 합리적으로 마련한 경우에는 그 기준에 따라 보험금 지급사유를 조사 및 확인할 수 있습니다.

  1. 1. 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우
    • 가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함합니다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
    • 나. 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등
  2. 2. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우
  3. 3. 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우
    • 가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우 험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우
    • 나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
  4. 4. 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이 「의료법」 등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발생 등 보험사기 행위가 의심되는 경우
    • 가. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다과도하게 높은 경우
    • 나. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
    • 다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등
  5. 5. 아래 예시와 같이 「의료법」 등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우
    • 가. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의 『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
    • 나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
    • 다. 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
    • 라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관
    • 마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발생한 정황이 확인된 의료기관
  6. 6. 그 밖의 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우

백내장 수술 관련 실손보험 가입자 유의사항

약관상 입원의 정의에 해당하지 않는 경우, 백내장 수술은 통원 의료비로 지급됩니다.
비급여 다초점렌즈 삽입술을 받게 되는 경우, 통원 기준 실손보험금 만으로는 수술비를 충당하기에 충분하지 않으므로 본인의 의료비 부담이 클 수 있으니 이점 각별히 유의하시기 바랍니다.

※ 주의!
백내장 수술 후 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한 경우로서, 의사의 소견에 따라 의료기관에서 의사의 관찰·관리를 받으면서 6시간 이상 입원치료를 받아야 하는 필요성이 인 정되며, 이에 따라 입원치료를 받은 사실이 진료기록부 및 검사기록 등 객관적인 증빙자료로 입증된 경우에 한해 입원치료'로 인정됩니다.(대법원 2022.6.16. 선고 2022다216749)

실손의료보험금 청구서류 접수대행서비스

실손의료비 보장보험을 여러 보험사에서 2개 이상 가입한 경우 보험금 청구서류를 회사마다 제출해야 하는 불편을 덜어드리고자, 고객님의 청구서류를 다른 보험사로 전송해 보험금 접수를 대행해 드리는 제도입니다.

단, 동의서를 제출한 실손의료비 보험금 청구 시에만 서비스 제공이 가능하며, 정액형(입원, 수술 등) 보험금 청구는 해당되지 않습니다.

신청요건

  • 수익자가 동일한 실손의료비 보장보험을 여러 보험사에서 가입한 고객
  • 실손의료보험금 청구서류 접수대행서비스 신청서를 작성한 고객

유의사항

  • 보험금 지급심사 중 추가서류를 요청할 수 있습니다.
  • 비례보상이 되는 실손의료보험 청구 시에만 해당됩니다.

실손의료비 보험금 연대책임서비스

수익자가 동일한 실손의료보험을 여러 보험사에서 가입한 경우, 수익자는 보험금의 전부 또는 일부를 다수 계약된 보험사 중 하나의 보험사에 청구해서 받을 수 있는 서비스입니다. 2009년 10월 1일 이후 신규 가입한 실손의료보험부터 적용됩니다.

신청요건

  • 수익자가 동일한 실손의료비 보장보험을 2009년 10월 1일 이후 다수 보험사에서 신규 가입한 고객
  • 실손의료비 보험금 연대책임 신청서를 작성한 고객
    • 실손의료비 보험금 연대책임 신청 고객은 실손의료보험금 청구서류접수대행신청서를 함께 작성하셔야 합니다.

연대책임서비스 제외 대상

  • 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우(단체 실손의료보험 중복 가입자 중 수익자가 회사인 경우 등도 포함)
  • 표준화 상품 외 다른 의료실비 계약이 중복 가입된 경우
  • 별도 심사 또는 조사가 필요한 경우(부담보 계약 건, 고지의무·통지의무 위반 조사 필요 건)
  • 10만원 이하의 소액 통원의료비 청구 건
  • 정액형 담보를 포함한 경우
  • 보상 기준이 다른 계약 간의 중복인 경우
  • 부담보 설정이 있는 경우

재해보장 청구 시

재해 입증서류(공통 서류 참조)

종피보험자(배우자, 자녀) 입원·통원·골절·수술 시

주피보험자와의 가족관계 확인서류: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등

전체메뉴

안내

MS 인터넷 익스플로러(IE)
브라우저 지원 종료 안내

MS 인터넷 익스플로러(IE) 브라우저 서비스 지원이 2022년 06월 15일 종료됨에 따라 교보생명 홈페이지를 보다 안전하고 원활한 서비스 제공을 위해 구글 크롬 브라우저 또는 MS 엣지 브라우저를 이용해 주시길 바랍니다.

  • 기존 IE 브라우저 사용은 보안에 매우 취약합니다.
    고객님의 안전한 홈페이지 이용을 위해 최신 웹브라우저를 권장드립니다.